Rijschool RijComfort - Inschrijfformulier auto- en motorrijlessen

Inschrijven - Vul het onderstaande formulier in en druk op de knop "Verzenden".

* verplichte velden

Voornaam *

Naam *

Bedrijf

Geslacht *

Man Vrouw

Adres

Postcode / Woonplaats

Geboortedatum *

Telefoonummer *

Faxnummer

Mobielnummer *

Emailadres

U wilt zich inschrijven voor *

Rijbewijscategorie

Auto Motor Bromfiets

Soort afname

Proefles
Intake (verplicht bij afname spoedcursus)
Losse praktijk rijlessen
10-lessenkaart
Theoriemateriaal	Theorie leerboek Oefenexamens CD-ROM Overige theoriematerialen
Theorielessen
Theorie examen
Tussentijdse toets (TTT)
Proefexamen
Praktijkexamen
Herexamen praktijk
10 lesurenpakket + praktijkexamen (motor)
20 lesurenpakket + praktijkexamen
30 lesurenpakket + praktijkexamen
40 lesurenpakket (+ TTT) + praktijkexamen
Cadeaubon
Overige

Bent u in bezit van 1 van de categorien rijbewijzen? Zo ja, dan welke?

Ja Nee Categorie:

Bent u in bezit van een theoriecertificaat categorie A en/of B? Zo ja, dan welke?

Ja Nee Geldig tot:

Gewenste startdatum

Ik wil graag

uur per week rijden

Mijn streefdatum om mijn rijbewijs te halen is

Ik kan rijlessen nemen op de volgende tijdstippen:

Door de weeks kan ik:
Overdag
Avond

Op de volgende dagen:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

In het weekend kan ik op:
Zaterdagochtend
Zaterdagmiddag

Vraag of opmerking:

Hoe heeft u ons gevonden:

Anders:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *